焦作市孤残儿童信息统计表

焦作市孤残儿童信息统计表
行政区划代码：		所属福利机构代码：				孤儿编号：
姓名		性别	民族		户籍状况	农村、城镇	照片
出生年月		身份证号码
现住址
供养情况	□社会散居孤儿；□事实上无人抚养；□机构内养育孤儿、弃婴；□特困儿童
供养详细情况	□集中供养； □分散供养； □社会福利院儿童部； □敬老院供养； □民间福利机构供养； □父母供养； □祖父母供养； □由亲属供养； □独立生活； □小家庭供养； □其他
残疾情况	□正常； □心脏病； □五官畸形； □肢体畸形； □脑瘫； □智力残疾； □听力残疾； □视力残疾； □其他
社会散居孤儿、事实上无人抚养、特困儿童
监护人姓名（父亲）			职业			收入
出生日期			身体状况
监护人姓名（母亲）			职业			收入
出生日期			身体状况
家庭总收入
现抚养人姓名				与抚养人关系
抚养人情况		□双亡； □单亡（父）； □单亡（母）； □双患（父、母）； □单患（父）；□单患（母）
目前状况		□在校； □失学； □学龄前； □工作
机构内养育孤儿、弃婴
入院时间			入院原因		□捡拾； □社区送入； □儿童保护中心； □自费
养育情况	□院内、□寄养		手续齐全		□是、□否	身体状况	□残疾、□正常
康复训练		□是、□否	康复情况		□医疗； □特殊教育； □康复
安排手术	□是、□否	死亡	□是、□否		安葬方式	□火葬； □深埋
是否出院		□是、□否	出院时间		□国内收养； □死亡； □国际收养； □接回； □其他
出院情况		□国内收养； □死亡； □国际收养； □接回； □其他
是否受影响		□是、□否	是否感染艾滋病			□是、□否
是否有近亲属		□是、□否	是否进行特殊教育			□是、□否
是否特殊困难儿童		□是、□否
救助情况（单位：元）
城市居民最低生活保障				艾滋病特困救助
五保供养				农村居民最低生活保障
国内非政府组织救助				国外非政府组织救助
新农村合作医疗				城镇居民基本医疗保险
其他救助
备注：如有多项不同选项，在“□”中用“√”进行选择

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